Siret ou raison sociale*

Forme juridique*

Précisez l’activité*

Date de création*

Effectif total*

Chiffre d'affaires*

Superficie de votre local*

Adresse du risque*

Code postal*

Ville*

Qualité juridique d’occupation des locaux* Qualité juridique d’occupation des locaux* Locataire Propriétaire Copropriétaire

Présence d’une renonciation à recours* Présence d’une renonciation à recours* Oui Non Je ne sais pas

Présence d’une assurance pour compte* Présence d’une assurance pour compte* Oui Non Je ne sais pas

Procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire en cours* Procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire en cours* Oui Non

Stockage de produits sensibles (au vol), dangereux ou inflammables * Stockage de produits sensibles (au vol), dangereux ou inflammables * Oui Non

Industrie aéronautique, agricole, du bois ou du plastique* Industrie aéronautique, agricole, du bois ou du plastique* Oui Non

Autres activités particulières

Garanties souhaitées Garanties souhaitées Responsabilité Civile exploitation et professionnelle, Défense pénale et recours Protection juridique Assistance Valeur à neuf Aménagements extérieurs Honoraires d’expert de l’assuré

Capital Incendie, évènements climatiques et risques annexes

Capital dégâts des eaux

Capital Vol et Vandalisme

Capital bris de glaces

Capital dommages électriques

Capital bris de machines

Perte d’exploitation, marge brute de

Antécédents et sinistralité* Antécédents et sinistralité* Il s’agit d’une création Je suis déjà assuré Autre situation

Dans les 36 derniers mois Dans les 36 derniers mois J’ai été résilié pour non paiement ou sinistralité J’ai été résilié pour fausse déclaration J’ai été résilié pour défaut de pièces J’ai été résilié par un assureur pour une autre raison Je suis pas dans les situations susvisées

Nom de l’assureur (le cas échéant)

Echéance anniversaire (le cas échéant)

Sinistralité dans les 36 derniers mois :

Nom & prénom du gérant*

Date de naissance*

Téléphone*

E-mail*

Date d'effet souhaitée

Fractionnement souhaité

Obligatoire* Obligatoire* J'accepte que les informations saisies soient exploitées et communiquées aux différents partenaires du Groupe CSPM dans le cadre de la tarification de mon projet. J’ai lu et j’accepte la politique de protection des données personnelles de du GROUPE CSPM Politique de confidentialité